Reunión Anual de la SEN 2019: Lo más relevante en enfermedad de Parkinson.

Estudios de imagen como analizar el conectoma o identificar depósitos de amiloide podrían ser útiles para identificar los pacientes con enfermedad de Parkinson con deterioro cognitivo leve o con riesgo de desarrollar deterioro cognitivo.

• Síntomas no motores como los trastornos del sueño o la depresión subclínica son importantes porque son frecuentes y se asocian a una peor calidad de vida. • La prevalencia de la enfermedad de Parkinson avanzada en España es de un 38%, es decir, afecta a más de 1 de cada 3 pacientes, según el estudio PARADISE. • El HIFU se está empezando a realizar bilateralmente para intentar una mejora de los síntomas en ambas partes del cuerpo, tanto en el temblor esencial como en la enfermedad de Parkinson. • Se presenta el Manual de Acreditación de Unidades Clínicas de Trastornos del Movimiento, con intención de desarrollar una línea hacia la mejora de la calidad asistencial en España.

Este año la parte de Trastornos del Movimiento de la Reunión de la SEN ha estado centrada en las ataxias y la distonía. También se han destacado los trastornos del movimiento funcionales, que están ganado en importancia en los últimos años dado que parece que un diagnóstico precoz y manejo multidisciplinar mejora el pronóstico, siendo clave la labor del neurólogo no sólo en el diagnóstico sino también en el tratamiento.

En cuanto a la enfermedad de Parkinson, se presentaron trabajos relacionados con la inflamación como proceso implicado en la etiopatogenia de la enfermedad. Datos de un estudio indican una relación entre inflamación y depósitos de hierro a nivel cerebral, lo cual sugiere una interesante línea de investigación pensando por ejemplo en quelantes del hierro como opción para evitar el acúmulo del mismo. Igualmente, un estudio de la cohorte COPPADIS demostró que los pacientes con bloqueos de la marcha frente a aquellos que no tienen esta complicación tienen niveles más elevados en sangre de un marcador de inflamación denominado proteína C reactiva, en concreto el doble, sugiriendo que la inflamación podría estar vinculada al desarrollo de los bloqueos de la marcha en la enfermedad de Parkinson. Este efecto se mantenía cuando se tenían en consideración los factores de riesgo vasculares y toma de antiinflamatorios. En este sentido sería interesante por ejemplo conocer si la toma crónica de antiinflamatorias se relaciona con una menor frecuencia del desarrollo de esta complicación.

Un trabajo interesante analizó la presencia de depósitos de amiloide cerebral, que es la proteína que se acumula en los pacientes que desarrollan enfermedad de Alzheimer, en pacientes con Parkinson sin quejas cognitivas, pacientes con quejas cognitivas pero sin deterioro cognitivo, y pacientes con deterioro cognitivo leve. Lo que observaron fue un acúmulo de amiloide en el putamen izquierdo en aquellos pacientes con quejas cognitivas no presente en aquellos sin quejas cognitivas, así como un menor metabolismo cerebral en los pacientes con deterioro cognitivo en áreas posteriores cerebrales, además del acúmulo de amiloide. En este sentido podría ser que las quejas cognitivas pudiera ser la primera etapa temprana en pacientes con Parkinson de progresión a demencia, aunque es necesario un seguimiento longitudinal de los pacientes para ver su evolución. También se están realizando estudios de imagen para evaluar el conectoma, encontrándose un patrón concreto de conectividad entre diferentes áreas del cerebro que permite diferenciar a los pacientes con enfermedad de Parkinson con deterioro cognitivo leve de aquellos sin deterioro cognitivo. Otro trabajo demostró la presencia de inclusiones tanto de la poteína tau como de beta-amiloide en las células beta del páncreas, lo cual proporciona nuevas evidencias entre la existencia de mecanismos comunes implicados en la génesis del Parkinson, Alzheimer y diabetes mellitus.

En relación con los síntomas no motores de la enfermedad, se presentaron dos estudios de la cohorte de COPPADIS. En uno se mostró como los trastornos del sueño son más frecuentes que en la población general, afectando a 2 de cada 3 pacientes frente a 1 de cada 3 en los controles. Los pacientes con trastorno del sueño presentaban una peor calidad de vida global y relacionada con su enfermedad y también mayor cantidad de síntomas no motores en general. Interesantemente, las conductas impulsivas tipo trastorno del control de impulsos se asociaron a presentar alteraciones del sueño. Respecto a la depresión, decir que la depresión subclínica es un cuadro de bajo ánimo sin clara manifestación pero importante de detectar porque este grupo de pacientes son pacientes más afectados en general, con más complicaciones motoras y no motoras y una peor calidad de vida, según datos de otro estudio presentado de la cohorte COPPADIS. En cuanto al manejo de síntomas no motores, destacar que se presentaron los resultados del estudio SURINPARK, que indican que el medicamento safinamida podría mejorar los síntomas urinarios, sobre todo la nicturia. El mecanismo es desconocido pero probablemente multifactorial.

Datos finales del estudio PARADISE establecen que la prevalencia de enfermedad de Parkinson avanzada en nuestro país es de un 38%, es decir, afecta a algo más de 1 de cada 3 pacientes. Interesantemente no hubo grandes diferencias entre neurólogos generales, neurólogos con consulta monográfica y neurólogos de las Unidades de Trastornos del Movimiento en cuanto a la identificación de pacientes con Parkinson avanzado aunque si mayor tendencia a tratar con una terapia de segunda línea progresivamente según el nivel de especialización. En pacientes con Parkinson avanzado a tratamiento con levodopa enteral en infusión, una posibilidad para no tener que administrar tanta dosis de levodopa puede ser asociar un fármaco ICOMT, como entacapona o opicapona. En una serie de pacientes complejos, la asociación especialmente de opicapona bajando la dosis de levodopa en un 20% produjo mejoría motora sin complicaciones graves. Incluso esto puede suponer una reducción en el coste económico y prevenir de algunas complicaciones, como por ejemplo polineuropatía.

También como terapia no farmacológica se presentaron datos de un registro mundial de HIFU en temblor esencial, con 210 talamotomías. La terapia parece ser efectiva con mejorías del 50% en el temblor a los 3 años y con un bajo riesgo de efectos secundarios (sólo 1 caso de ataxia persistente, lo que supone un 0.5%). Como gran novedad se presentaron 3 casos de HIFU bilateral en 3 pacientes con temblor esencial (primero un lado y luego otro), sin haber observado complicaciones y mejorando del temblor en la mano correspondiente a la nueva intervención. En Parkinson, decir que ya se están empezando dentro del contexto de la investigación a tratar pacientes con subtalamotomía bilateral. Será necesario ver la evolución a medio y largo plazo para estar seguros de los beneficios del procedimiento. Finalmente, decir que el entrenamiento con realidad virtual guiado por electroencefalograma puede mejorar aspecto de la marcha y del equilibrio de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Es especialmente las complicaciones axiales lo que a veces mejora poco con medicación y si puede hacerlo con terapias alternativas.

En resumen, un año con nuevos datos interesantes en diferentes aspectos de la enfermedad. A nivel más asistencial, destacar que en la Reunión del Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la SEN se presentó el Manual de Acreditación de Unidades Clínicas de Trastornos del Movimiento de la SEN, que define los criterios que debe cumplir una Consulta Monográfica, una Unidad de Trastornos del Movimiento y una Unidad de Trastornos del Movimiento Quirúrgica. La intención es que con este nuevo Manual las Unidades de España se puedan acreditar y tener a lo largo de los próximos años un mapa sobre la calidad asistencial y recursos que hay en nuestro país con un objetivo, mejorar la calidad de la asistencia proporcionada a nuestros pacientes.
 

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